Questionnaire Sécurisé par Token

Cancer-

Avez vous eu un cancer

OuiNon

Avez vous eu un cancer de la prostate

OuiNon

Avez vous un cancer du colon

OuiNon

Avez vous eu un mélanome

OuiNon

Cardiaque+

Quelle est votre pression artérielle systolique (mmHg)

Quelle est votre pression artérielle diastolique (mmHg)

Repos couché Fréquence cardiaque (P1)

Repos Debout Pression artérielle systolique (mmHg)

Repos Debout Fréquence cardiaque

Effort Pression artérielle systolique (mmHg)

Effort Pression artérielle diastolique (mmHg)

Effort Fréquence cardiaque (P2)

Récupération Pression artérielle systolique (mmHg)

Récupération Pression artérielle diastolique (mmHg)

Récupération Fréquence cardiaque (P3)

SpO2 repos

SpO2 effort

Détection fibrillation atriale repos ou effort

OuiNon

Détection valvulopathie repos ou effort

OuiNon

Spirométrie (rapport VEMS1/CVF) en %

Antécédents médicaux+

Quel est votre volume de prostate mesuré en échographie ou IRM (cc ou ml) ?

Vision+

Acuité visuelle (somme des 2) 0 à 20

Tension oculaire (non fait, normale ou anormale)

Examen de la rétine (non fait, normale ou anormale)

Audition+

Acuité auditive (dB)

Qualité du sommeil+

Vous vous endormez fréquemment après le dîner

OuiNon

Vous avez des réveils répétés, ou un sommeil agité

OuiNon

Vous êtes sujet aux ronflements

OuiNon

Vous vous sentez fatigué ou sans entrain au réveil

OuiNon

Vous avez tendance à somnoler la journée dans vos activités quotidiennes

OuiNon

Vous vous endormez facilement devant la télévision ou lors d'un spectacle

OuiNon

Sensibilité cutanée+

Vous avez vécu plus d’un an dans un pays très ensoleillé (Afrique, Moyen-Orient, Territoires français d’outre-mer, Sud des États-Unis, Australie ...)?

OuiNon

Vous avez plus de 20 grains de beauté, au total, sur vos 2 membres supérieurs

OuiNon

Vous avez déjà pris des coups de soleil graves très douloureux avec cloques

OuiNon

Vous avez la peau très claire bronzant difficilement ou avec des taches de rousseur

OuiNon

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